Živojin Stevanović, nefrolog

Konec lanskega leta je vlada sporočila, da na zdravstvenem ministrstvu razmišljajo o uvedbi trošarin na sladkor, s katerimi bodo poskušali zmanjšati porabo sladkarij in tako omiliti pojav debelosti med otroki in mladostniki. V podobni nemilosti se je lani znašla tudi sol, ki je zaradi vse večje odvisnosti od hitre, konzervirane in industrijsko pripravljene hrane zaužijemo preveč. Zato se je država odločila za ozaveščevalno kampanjo, v kateri je državljane po televiziji in svetovnem spletu spodbujala, naj omejijo porabo soli in tako zmanjšajo tveganje, ki ga prinaša povišan krvni tlak – veliki zdravstveni sovražnik zahodnega sveta.

Prva objava: Sobotna priloga Dela, 17. marec 2012, foto Jure Eržen

Ozaveščevalne kampanje, v katerih prebivalce opozarjamo na nevarnosti določenih snovi ali celo razmišljamo o zakonih, s katerimi bi omejili porabo škodljivih živil, imajo dober namen, je povedal nefrolog Živojin Stevanović. Vendar spodbujajo tudi nekatere negativne trende, ki hromijo zdravniško in raziskovalno delo: nekritično zaupanje v množične populacijske študije, birokratsko razmišljanje zdravstvenih politikov ter razosebljenje odnosa med zdravnikom in pacientom. Teh trendov se zdravniki premalo zavedajo, je prepričan sogovornik. Čeprav bi jih moralo nanje opozoriti že preprosto vprašanje pacienta, ki je na televiziji ali svetovnemu spletu videl protisolni oglas: Gospod doktor, ali tudi jaz preveč solim svoje kosilo? Koliko soli je preveč?

Gospod doktor, koliko soli je zame preveč?

Po rezultatih epidemiološke raziskave CINDI Slovenci v povprečju zaužijemo 12 gramov soli na dan, priporočena dnevna količina za odraslega človeka pa je šest gramov. Ker sklepam, da podatek velja tudi za vas, bi vam svetoval, da ne dosoljujte hrane in se izogibajte slanim jedem, saj sol povzroča visok krvni tlak, ki je eden najpogostejših razlogov za številne bolezni, predvsem srca in ožilja. Če bi imeli povišan krvni tlak, bi bil verjetno še strožji in bi vam odsvetoval solno dieto.

Kaj pa če nimam težav s krvnim tlakom?

Kot zdravnik bi vam kljub temu naštel preventivna priporočila, kot raziskovalec pa bi moral priznati, da v resnici ne vem. Če bi vam hotel odgovoriti, koliko soli je za vas preveč in koliko ravno prav, bi namreč moral upoštevati vašo starost, zdravstveno stanje, telesno dejavnost, način življenja, prehranjevalne navade, družinsko zgodovino bolezni ter številne znane in neznane značilnosti vašega organizma, ki vplivajo na to, kako se vaše telo odziva na sol. Nekateri lahko uživajo večje količine soli brez posledic, drugi ne. Če ste telesno aktivni ali imate srčno popuščanje, bi bila solna dieta celo nevarna. Takih primerov splošna priporočila ne zajemajo.

Ali niso priporočila vedno splošna? Kaj je narobe s trditvijo, da je za večino prebivalcev koristno, če zaužijejo manj soli, ker je sol znana zviševalka krvnega tlaka?

Take splošne resnice, ki domnevno veljajo za večino prebivalstva, so zelo privlačne za ustvarjalce zdravstvene politike, saj obljubljajo hitre in učinkovite rešitve – izboljšanje zdravstvenega stanja v državi in prihranke v zdravstveni blagajni. Za razumevanje problematike morate zato razumeti mehanizme, kako nastajajo ozaveščevalne kampanje. Najprej potrebujete dovolj množičen zdravstveni problem: v našem primeru visok krvni tlak in bolezni, ki jih povzroča. Nato poiščete pogoste povzročitelje visokega tlaka, med katerimi je tudi sol, kar so zdravniki prvič opazili že pred dobrimi petdesetimi leti. Sledijo raziskave, s katerimi pokažete, da smo ljudje – zlasti na zahodu – vse bolj odvisni od predelane, hitre in konzervirane hrane, v kateri je veliko preveč soli. Na koncu predstavite statistične izračune, koliko ljudi bomo rešili, če bi proizvajalci zmanjšali količino soli v prehranskih izdelkih in bi ljudje nehali pretirano dosoljevati svoje obroke. Vse zveni zelo logično.

Vendar ni?

Sploh ne. Prvi problem je raziskovalna metodologija, s katero poskušamo dokazati negativne vplive soli na zdravje ljudi. Danes vemo, da sol vpliva na krvni tlak, nimamo pa jasnega dokaza, da prevelik vnos soli v telo prispeva k večji zbolevnosti ali celo umiranju prebivalstva. To bi lahko storili kvečjemu z dvojno slepo prospektivno in randomizirano klinično študijo, ki bi trajala pet do deset let. Povedano preprosteje: dovolj velik vzorec – denimo 10.000 prostovoljcev – bi morali razdeliti na dve primerljivi skupini, testno in kontrolno, ki se razlikujeta samo po natanko določenem dejavniku tveganja: količini zaužite soli. Če bi hoteli zagotoviti ustrezno natančnost raziskave, bi morali prostovoljcem ves čas pošiljati pakete s hrano, ki bi se razlikovali samo po količini soli. Tako raziskavo je seveda nemogoče izpeljati – finančno, logistično in etično. Zato se zadovoljimo z opazovalnimi študijami, v katerih pri manjši skupini prostovoljcev merimo, koliko soli izločijo v urinu, ali opazujemo, kako solna dieta znižuje krvni tlak.

Kar verjetno izrabijo interesne skupine, ki nasprotujejo predlaganim ukrepom za zmanjševanje soli?

Seveda. Industrija ve, kakšne težave bi imeli s solnimi nadomestki in kolikšne stroške bi jim povzročile zakonske omejitve. Proizvajalci hrane so zato takoj najeli lastne strokovnjake, da so spodbijali rezultate raziskav, dokazovali neučinkovitost teh ukrepov in opozarjali na metodološke pomanjkljivosti populacijskih študij.

Podobno kot pri vprašanjih globalnega segrevanja, sevanju mobilnih telefonov, škodljivosti cepljenja, obdavčenju sladkorja …?

Zelo podobno, zato ta vprašanja že zdavnaj niso več znanstvena, ampak so se preselila med ekonomiste in politike. Še vedno pa ne znamo odgovoriti na začetno vprašanje: Koliko soli je preveč? Odgovor bi morali poiskati v laboratoriju, a se to ne zgodi.

Zakaj?

Prvi razlog je vse večja odvisnost zdravstvenega sistema od metričnh ciljev, statistike in statističnih modelov. Vprašali ste, kaj je narobe s splošnimi priporočili. Narobe je to, da veljajo za statistično večino prebivalstva, reciva 70 do 80 odstotkov pacientov. Če imate srečo, da ste zboleli za običajno boleznijo z običajnimi simptomi, ki jo lahko pozdravi običajna terapija, bo vaše zdravljenje uspešno. Če imate neobičajne zdravstvene težave, redko bolezen ali neznačilne simptome, pa hitro postanete problem. Vašega primera ni v računalniških programih ali algoritmih, na katere se vse bolj zanašamo pri diagnostiki. Zdravnik si za vas morda ne bo vzel dovolj časa, da bi iz opazovanja in poslušanja razbral ključne simptome ali vas poslal na ustrezne preiskave. Prav lahko se zgodi, da ostanete brez prave diagnoze, brez ustrezne terapije, in da boste v kratkem času večkrat hospitalizirani. Take statistične odklone obravnavamo kot motnjo v sistemu, zato za neobičajne paciente zdravniki velikokrat ne znamo dovolj dobro poskrbeti. Celo odklanjamo jih, čeprav bi nas morali prav neobičajni primeri kot raziskovalce najbolj zanimati. Medicina se uči ravno na najbolj kompliciranih in nepojasnjenih bolnikih, ki sodijo v univerzitetne klinične centre.

Ker spodbujajo nova odkritja?

Pa tudi zato, ker zaradi njih morda podvomimo o tradicionalnih prepričanjih. Na medicinski fakulteti izvemo, da se zaužita sol hitro razporedi po zunajceličnih tekočinah. Ko se koncentracija soli v krvi poveča, postanemo žejni, povečamo vnos vode in tako znižamo koncentracijo, hkrati pa se nam zaradi zaužite tekočine poveča telesna teža, dokler presežka soli ne izločimo z urinom. Vendar je nemški študent medicine Jens Titze že pred dvajsetimi leti opazil nekaj nenavadnega. Podganam, ki so bile dalj časa izpostavljene presoljeni hrani, telesna teža ni narasla toliko, kolikor bi jim po izračunih morala, čeprav niso izločile zaužite soli. Prav tako jim ni zrasel krvni tlak.

Kaj se je zgodilo s soljo, ki je podgane niso izločile?

To je zanimalo tudi Titzeja. Njegove raziskave so kazale, da se je morala ta sol nekam uskladiščiti, za to skladiščenje pa očitno ni bila potrebna voda, ki bi povečala telesno težo. Titze je vedel, da je opazil nekaj pomembnega, saj mehanizma za varno skladiščenje soli še nismo poznali. Ko je predstojnikom predstavil svoja spoznanja in predlagal nove raziskave, pa je ugotovil, da v sedanjem zdravstvenem in raziskovalnem sistemu nimajo težav samo nevsakdanji pacienti, temveč tudi tisti, ki hočejo raziskati njihove probleme.

Ker ni dobil denarja za raziskave?

Ne denarja ne priložnosti. Zato je moral leta 1994 odpotovati v Moskvo, kjer je na inštitutu za vesoljske raziskave sam opravil in financiral trimesečno študijo o ravnovesju soli in vode, v kateri so kot prostovoljci sodelovali ruski kozmonavti. Poskus je bil uspešen, zato je čez nekaj let objavil rezultate v ugledni ameriški reviji American Journal of Kidney Disease in potrdil hipotezo o skladiščenju soli brez navzočnosti vode. Še vedno pa ni vedel, kako poteka to skladiščenje in v katerem organu je shranjena odvečna sol. Po številnih zapletih, nasprotovanjih in grožnjah, da bo zaradi svojeglavosti izgubil službo, je lahko raziskave nadaljeval v berlinskem laboratoriju profesorja Lufta ter predstavil nova prelomna spoznanja za razumevanje regulacije krvnega tlaka.

Je našel skrito sol?

Je. Skrivnostno odlagališče soli je bila – koža. Vendar to ni bilo njegovo edino odkritje. Ugotovil je, da se po menopavzi precej zmanjšajo skladiščne zmožnosti kože, zato postanejo ženske v tem obdobju dovzetnejše za bolezni srca in ožilja. Pokazal je, da nas bela krvna telesca ne varujejo samo pred vplivi mikroorganizmov, temveč makrofagi nadzorujejo tudi količino soli v koži in s tem dejavno sodelujejo pri uravnavanju krvnega tlaka. Skratka – skladiščenje soli v koži je opisal kot zelo aktiven in nadzorovan proces, pri katerem sodelujejo geni, hormoni in celo imunski sistem, česar prej nismo vedeli.

So imela njegova odkritja že kake praktične posledice?

Njegovo delo je postalo klinično pomembno in zanimivo za farmacevtske družbe, ki razvijajo zdravila za uravnavanje krvnega tlaka. Poleg novih zdravil lahko pričakujemo tudi učinkovitejšo terapijo za dializne bolnike, saj bomo lahko kmalu natančno merili količino soli v organizmu in zdravljenje prilagodili vsakemu posamezniku. Predvsem pa je Titze znova opozoril, da so vsi procesi v organizmu tesno povezani, zato človeškega telesa ne smemo slepo deliti med posamezne medicinske specialiste – ledvice nefrologom, srce kardiologom, protitelesca imunologom –, ker to pač najbolj ustreza birokratski logiki današnjega zdravstvenega sistema. Prav tako se ni smiselno bojevati proti enemu samemu domnevnemu škodljivcu – v našem primeru soli –, ker je njegova potencialna škodljivost ali koristnost odvisna od številnih prepletenih fizioloških dejavnikov. Koliko mojih pacientov je končalo na dializi izključno zato, ker so jedli preslano hrano? Tega še ne znamo oceniti.

Poznavalci britanskega javnega zdravstvenega sistema NHS so že pred desetimi leti opisovali razpoloženje med zdravniki, o katerem govorite: utapljanje v birokraciji, premalo časa za paciente, napačne diagnoze, izguba avtonomije … Vendar so hkrati ugotovili, da se je učinkovitost javnega zdravstva zaradi uvedbe enotnih meril in postopkov na nekaterih področjih precej izboljšala – zlasti pri zdravljenju raka in srčnih bolezni.

Ozaveščevalne kampanje, zbiranje zdravstvenih podatkov, računalniški programi za diagnostiko, zdravniška specializacija in učinkovitejša organizacija dela so lahko zelo koristna orodja pri zdravniškem delu. A le, dokler zdravnika ne spremenimo v avtomehanika, ki ga vrednotimo po številu opravljenih tehničnih pregledov, zamenjanih rezervnih delov in opravljenih delovnih ur, kar je danes pravilo. Tak zdravnik težko razmišlja o celoti, se povezuje s kolegi z različnih področij ali se celo poveže z raziskovalci, ki bi neobičajne primere iz njegove klinične prakse proučili v laboratoriju. Prav tako se težko zares posveti pacientu, če mora večino časa izpolnjevati obrazce, razmišljati o strokovnih objavah, skrbeti za kariero, sprejemati farmacevtske trgovske potnike in pridobivati podpise za obisk strokovnih konferenc. Nikakor ne idealiziram starih časov, ko smo bili zdravniki še nedotakljive avtoritete in smo imeli pri delu z bolniki verjetno še preveč avtonomije. Vseeno pa verjamem, da bi se lahko od starih zdravnikov znova naučili nekaterih veščin, ki smo jih izgubili. Predvsem opazovanja, poslušanja in zavesti, da zdravje ne pomeni samo nizkega hemoglobina, primernega krvnega tlaka, normalnega števila levkocitov in priporočene prehrane, ki jo predpišejo populacijske študije.

Ali mora za tako učenje poskrbeti zdravstveni sistem?

Od sistema pričakujem, da bo imel več posluha za tiste bolnike, ki danes iz različnih razlogov ne dobijo prave diagnoze in ustreznega zdravljenja. Upam, da bodo na ministrstvu za zdravje podprli zamisel o registru bolnikov brez diagnoze, saj bi tako pridobili veliko dragocenih informacij o diagnostičnih postopkih, zmanjšali število napačnih zdravljenj in uspešneje zaznali redkejše bolezni ali pogoste bolezni, ki nimajo običajnih simptomov. Zdravniki pa bi se morali naučiti priznati, da včasih ne poznajo prave diagnoze. Odgovor »ne vem« ne pomeni nestrokovnosti, ampak izhodišče za raziskave in nove odgovore. Tudi na vprašanje, koliko soli je za vas preveč.