Neprijetna resnica o farmacevtski industriji

»Ta knjiga je zelo kritična do farmacevtske industrije,« je bralcem že v predgovoru Neprijetne resnice zatrdila Angellova, ki je kot zdravnica, predavateljica in pozneje urednica ugledne ameriške revije New England Journal of Medicine od blizu spoznala delovanje farmacevtskih podjetij ter njihovo prepletenost z zdravniki, raziskovalnimi ustanovami in politiko. V knjigi, ki je nedavno izšla v slovenskem prevodu, zato opiše, kako se je farmacevtska industrija v zadnjih desetletjih spremenila v pohlepno in brezsrčno industrijo, ki je niti najmanj ne gane, če zaradi previsoke cene njenih zdravil umirajo stotisoči bolnikov po vsem svetu.

Prva objava: Sobotna priloga Dela, 4. april 2009, fotografija Pablo/FlickrCC

Legalizirana korupcija in brezmejni dobički

Od svojega prvega obiska lekarne sem vedela, da je to moj sanjski poklic, je povedala Petra, ki je danes zaposlena v eni izmed številnih ljubljanskih lekarn (ime sogovornice smo na njeno željo spremenili). »Urejene pisane škatlice z zdravili, vonj po čistem in občutek olajšanja, ko sem kot deklica srknila prvo žličko rožnatega sirupa proti bolečemu grlu, ki mi ga je izročila prijazna gospa v belem … Vse to je name naredilo zelo močan vtis, ki me ni zapustil vse do drugega letnika študija farmacije,« je dodala.

Že med študijem smo spoznali, da se velika večina diplomirancev ne bo nikoli ukvarjala z razvojem novih zdravil, ampak predvsem z njihovo prodajo, je pojasnila Petra. Fantje so tako postajali dobro plačani »strokovni sodelavci« farmacevtskih družb, ki hodijo po lekarnah in zdravniških ordinacijah ter zdravnikom in farmacevtom predstavljajo nove izdelke. Dekletom pa je večinoma ostalo delo v lekarni, kjer bolj kot strokovnjake potrebujejo pridne prodajalke, ki se o svoji službi ne sprašujejo preveč, je grenko pripomnila. Le tako lahko opravljajo delo, pri katerem stranki ne smeš povedati, da bi ji bolj kot tablete pomagala drobna sprememba življenjskega sloga, ker tvoj delodajalec pač služi s prodajo zdravil. In kjer imaš zvezane roke, če opaziš, da zdravnik za vsako bolezen predpiše enak drag antibiotik, pa še nadležni strokovni sodelavci te pregovarjajo, da poskusi predpisana zdravila zamenjavati s tistim, ki ga prodaja njihovo podjetje. »V našem poklicu zato žal vidiš in izveš marsikaj, česar kot bolnik verjetno nočeš vedeti,« je sklenila Petra.

Ob njeni pripovedi nas je začelo zanimati, ali tudi za Slovenijo veljajo kritične ugotovitve, ki jih je v svoji knjigi Resnica o farmacevtskih podjetjih – kako nas zavajajo in kaj lahko ob tem storimo (založba Krtina) opisala ameriška avtorica Marcia Angell. Vendar nam je Petra povedala le, da o tej temi ne bo hotel javno spregovoriti noben farmacevt ali strokovni sodelavec. Podobno so nam odgovorili tudi naši drugi sogovorniki – zdravniki in farmacevti –, ki so hoteli brez izjeme ostati neimenovani.

Zakaj taka zadržanost?

Kritika farmacevtske industrije

»Videli boste, da je ta knjiga zelo kritična do farmacevtske industrije,« je bralcem že v predgovoru zatrdila Angellova, ki je kot zdravnica, predavateljica in pozneje urednica ugledne ameriške revije New England Journal of Medicine od blizu spoznala delovanje farmacevtskih podjetij ter njihovo prepletenost z zdravniki, raziskovalnimi ustanovami in politiko. V knjigi, ki je nedavno izšla v slovenskem prevodu, zato sistematično opiše, kako se je dejavnost, ki naj bi človeštvu podarjala vse učinkovitejša zdravila in ljudem reševala življenja, v zadnjih desetletjih spremenila v pohlepno in brezsrčno industrijo, ki je niti najmanj ne gane, če zaradi previsoke cene njenih zdravil umirajo stotisoči bolnikov po vsem svetu. Pri tem se Angellova ne omeji le na kritiko farmacevtskih korporacij, ki v lovu na dobičke izkoriščajo monopolen položaj, zavajajo potrošnike, umetno ustvarjajo nove bolezni, prikrivajo negativne učinke zdravil in zlorabljajo patentno zakonodajo za krepitev monopolov, ampak se dotakne tudi enega najpomembnejših »mitov« farmacevtske industrije: da gre za inovativno gospodarsko panogo, ki v razvoj novih zdravil vlaga na milijarde dolarjev in tisoče raziskovalnih ur.

Ko je Angellova poskusila raziskati, zakaj so zdravila tako draga in kaj bolniki z nakupom zdravil v resnici plačujejo, je namreč ugotovila, da farmacevtska industrija za raziskovanje porabi bistveno manj denarja kot za »trženje in administracijo« – čeprav visoke cene zdravil upravičuje prav z vse večjimi vlaganji v raziskave in razvoj (razvoj novega zdravila naj bi po njihovih zagotovilih trajal vsaj šest let in stal več kot 600 milijonov evrov). Pokazala je, da farmacevtska podjetja odkrijejo le malo zares novih zdravil, saj se jim bistveno bolj splača vlagati v malenkostne izboljšave obstoječih izdelkov (ki jih nato razglasijo za nova in jim zvišajo cene), spodbujati porabo teh zdravil in si izmišljati nove bolezni, ki naj bi jih ta zdravila pozdravila. Poleg tega pa je tudi opozorila, da tak poslovni model ne bi bil mogoč brez soglasja državnih ustanov in ministrstev, ki urejajo področje prodaje in oglaševanja zdravil, raziskovalcev, ki ugotavljajo njihovo ustreznost, in zdravnikov, ki jih predpisujejo bolnikom.

Trženje, preoblečeno v izobraževanje

Angellova si je zato zastavila nekaj retoričnih vprašanj. Bi nova zdravila potrebovala tako agresivno trženje, če bi bila v resnici nova in učinkovita? Kakšne prijeme je treba uporabiti, če hočeš registrirati in prodajati zdravilo, za katero veš, da ni niti novo niti učinkovito? Kaj storiš, če veš, da bo tvoji prodajni uspešnici, s katero zaslužiš tudi do več milijard evrov na leto, kmalu potekel patent in jo bodo lahko začeli izdelovati proizvajalci (cenejših) generičnih zdravil? In ne nazadnje, kako lahko pri teh zagatah pomagajo skoraj neomejene količine denarja, ki redno priteka od prodaje zdravil (Angellova ocenjuje, da je farmacevtska industrija samo v ZDA »vredna« dobrih 300 milijard evrov)? Odgovori na ta vprašanja so bili pričakovani. Farmacevtska industrija svojega bogastva in moči ni uporabila za utrjevanje osnovnega poslanstva – odkrivanja novih zdravil in zagotavljanja teh zdravil po razumnih cenah –, ampak si je raje poskusila podrediti ključne državne ustanove, ki skrbijo za ameriški trg z zdravili (predvsem kongres in upravo za hrano in zdravila – FDA), pridobiti raziskovalne ustanove s financiranjem lastnih, pogosto prirejenih kliničnih raziskav in podkupiti medicinsko stroko. Žal je bila pri tem več kot uspešna, je ugotovila Angellova.

»Za nepristransko vrednotenje določenega izdelka se ne bi smel nihče zanašati na podatke, ki jih zagotavlja podjetje, ki ta izdelek prodaja,« je zapisala Angellova. Kljub temu številne vlade, zdravniki in zdravniške organizacije nekritično sprejemajo dejstvo, da je postala farmacevtska industrija glavni, če ne celo edini vir podatkov o zdravilih in njihovih učinkih. Poleg tega so danes farmacevtska podjetja tudi najpomembnejši plačnik »strokovnega izobraževanja« zdravnikov, saj naj bi devet največjih farmacevtskih podjetij zdravnikom vsako leto v najrazličnejših oblikah izplačalo več milijard dolarjev – za udeležbo na (razkošnih) strokovnih seminarjih, svetovanja, izvajanje kliničnih raziskav, pisanje naročenih strokovnih člankov in mnenj, pa tudi kot »nagrade« za predpisovanje in oglaševanje določenega zdravila. Na ta način so farmacevtske družbe pridobile izjemno velik vpliv nad zdravniki, od katerih je najbolj odvisno, koliko zdravil bodo prodale. Hkrati jim je uspelo ustvariti prefinjen sistem vsesplošnega sprenevedanja, v katerem se zdravniki (in države) pretvarjajo, da darila farmacevtske industrije ne vplivajo na njihove strokovne odločitve, farmacevtskim podjetjem pa poslovni rezultati vsako leto potrdijo, da se jim je vlaganje v zdravnike splačalo, je pojasnila Angellova. V nasprotnem tega ne bi počela.

Se je podoben sistem vsesplošnega sprenevedanja izoblikoval tudi v Sloveniji?

Izobraževanje ali korupcija?

Ker knjiga Angellove opisuje delovanje farmacevtske industrije v ZDA, njenih ugotovitev ni mogoče neposredno prenesti v slovenski prostor. Področje zdravil je v Evropi bistveno bolj regulirano kot v ZDA. Oglaševanje zdravil na recept v Sloveniji ni dovoljeno, izdelovalci svojih zdravil ne morejo prodajati neposredno, največji farmacevtski podjetji, ki delujeta pri nas – Krka in Lek –, pa sta izdelovalca generičnih zdravil (Angellova se je omejila na izdelovalce »izvirnih« zdravil), zato si teže izmišljata nove bolezni ali zlorabljata patentno zakonodajo za krepitev monopolnega položaja. Po drugi strani bi lahko Angellova kar nekaj svojih kritičnih opažanj potrdila tudi v Sloveniji – predvsem prepletenost zdravnikov s farmacevtskimi podjetji in močno odvisnost strokovnega izobraževanja slovenskih zdravnikov od farmacevtske industrije.

Primerov te prepletenosti ne manjka. V eno prvih odmevnejših zdravniško-farmacevtskih afer se je pred desetimi leti zapletla novomeška Krka, ko je zdravnike povabila na strokovno ekskurzijo v Kenijo, ki je kot del programa vključevala tudi »zdravniški safari«. Tednik Mladina je poročal, da je imela britanska farmacevtska družba GlaxoSmithKline (GSK) leta 2003 z onkološkim inštitutom sklenjeno pogodbo, s katero je plačilo sponzorskega denarja pogojevala z dobavo svojih zdravil (GSK je različnim zdravniškim društvom samo v letu 2006 donirala skoraj 700.000 evrov). Zaradi očitanih nepravilnosti pri kliničnem preizkušanju zdravil so pozornost javnosti pritegnile posamezne klinike Kliničnega centra, saj naj bi nekateri zdravniki pogodbe s farmacevtskimi podjetji sklepali kar sami – mimo zdravstvene ustanove – in obdržali denar, namenjen za raziskave zdravil. Zaradi domnevnega konflikta interesov je lani odstopil dotedanji predsednik komisije za razvrščanje zdravil na liste pri ZZZS Pavel Poredoš, ki je bil hkrati tudi predsednik slovenskega zdravniškega društva, ki je v letu 2007 od farmacevtskih podjetij prejelo za približno 800.000 evrov donacij. Komisija za preprečevanje korupcije je v zadnjih letih izdala več načelnih mnenj, v katerih je opozorila na možno prisotnost koruptivnih dejanj v zdravstvu, povezanih z nepregledno nabavo medicinske opreme, (osebnim) pridobivanjem donacij in sprejemanjem povabil na izobraževanja v zameno za predpisovanje določenega zdravila. Generalni sekretar mednarodnega foruma tujih farmacevtskih družb Gregor Makuc pa nam je potrdil, da farmacevtska industrija (tuja in domača) financira kar tri četrtine vseh izdatkov za strokovna izobraževanja zdravnikov – kar po podatkih inštituta INERHC znese približno 15 do 20 milijonov evrov na leto.

Odzivi na omenjene primere so vedno znova sledili zelo podobnemu vzorcu. Vpletena farmacevtska podjetja jih niso komentirala. Ministrstvo za zdravje je povedalo, da odnos med zdravniki in farmacevtsko industrijo dovolj dobro ureja obstoječa zakonodaja. Zdravniška društva (združenje in zbornica) so morebitne zlorabe načeloma obsodila, a tudi poudarila, da gre tudi v najslabšem primeru le za posamezne zlorabe, zaradi katerih ne sme pasti senca na celotno zdravstvo. Prevelike odvisnosti medicinske stroke od farmacevtskega denarja pa ni javno obsodil nihče.

Visoka cena zdravniške (ne)odvisnosti?

Ministrstvo za zdravje in zdravniki imajo za svojo prizanesljivost do farmacevtskih podjetij zelo dobre razloge. Ker morajo zdravniki nenehno skrbeti za medicinsko izobraževanje, če hočejo obdržati svoje strokovne licence (v Sloveniji jih morajo podaljšati na vsakih sedem let), je povpraševanje po zdravniškem izobraževanju izjemno veliko. Hkrati slovenske zdravstvene ustanove kljub jasni zakonski obveznosti ne zagotavljajo dovolj sredstev za izobraževanje zdravnikov, zato je to področje v veliki meri odvisno od finančne podpore donatorjev, zlasti farmacevtskih podjetij, nam je priznal predsednik zdravniškega združenja Pavel Poredoš. Odvisnost od farmacevtske industrije naj bi bila po njegovih besedah celo tako močna, da brez farmacevtskega denarja zdravniki v trenutnih razmerah ne bi mogli zadovoljiti niti izobraževalnih meril, ki jih potrebujejo za podaljševanje licenc.

Na pomislek, ali tako močna odvisnost medicinske stroke od farmacevtskega denarja ne pomeni že sama po sebi nesprejemljivega konflikta interesov, od zdravniškega društva in zbornice nismo dobili jasnega odgovora. Prav tako ne z ministrstva za zdravje, saj nam je državni sekretar Ivan Eržen sicer zagotovil, da bodo skupaj z zdravniškimi združenji in dobavitelji zdravil poiskali »model ravnanja, ki bo zdravnikom in farmacevtom vrnil položaj neodvisnega partnerja«, a je tudi dodal, da donacij farmacevtskih podjetij ne mislijo omejevati, ker »zaupajo v dobronamernost farmacevtske industrije«, ki naj bi bila – tako kot zdravstveni delavci – zainteresirana za pozitivno podobo v javnosti. V prihodnosti lahko zato pričakujemo kvečjemu nekaj manjših »reformističnih« popravkov sedanjega sistema (denimo prenovljene pravilnike ali kodekse), ki bodo v najboljšem primeru nekoliko izboljšali javno podobo zdravstvenega sistema in omilili nekatere najbolj sporne prakse nagrajevanja zdravnikov. Temeljnih dilem, ki jih opisuje Angellova, pa se ne bodo dotaknili.

***

Slabo pregledno področje zdravil

Po podatkih računskega sodišča, ki je pred dobrim mesecem predstavilo revizijsko poročilo urejenosti področja zdravil v Sloveniji, naj bi v letu 2007 za zdravila porabili vsaj 552.491.868 evrov – največ za zdravila, izdana na recept (427.422.093 evrov) in zdravila, izdana v bolnišnicah (122.346.223 evrov). Količina denarja, namenjenega zdravilom na recept, je od leta 2000 do 2007 v povprečju rasla z 9,3-odstotno stopnjo, končna cena zdravila pa je sestavljena iz proizvajalčeve cene zdravila, veletrgovske marže, stroškov lekarniških storitev in davka na dodano vrednost. Natančne vsote, koliko denarja porabimo za zdravila, jim na računskem sodišču ni uspelo pridobiti, saj so ugotovili, da pristojne ustanove nimajo celovitega pregleda nad porabo zdravil (manjkajo podatki za bolnišnice). Revizorji so opozorili tudi, da področje zdravil opredeljuje veliko raznovrstnih predpisov, ki pa dopuščajo tudi izjeme, ki niso vedno dovolj jasno opredeljene. Zato je po mnenju računskega sodišča sistem slabo pregleden in ga v celoti obvladuje le majhno število posameznikov.

Polovica Slovencev jemlje zdravila vsak dan

Anketa o zdravju in zdravstvenem varstvu prebivalcev Slovenije, ki jo je jeseni 2007 izvedel Inštitut za varovanje zdravja, je pokazala, da je kar 45,6 odstotka vprašanih jemalo zdravila, ki jim jih je predpisal ali priporočil zdravnik, dobra tretjina anketirancev pa je uživala zdravila, dietetične pripravke, zeliščna zdravila ali vitamine, ki so si jih »predpisali« sami. Med najpogostejšimi zdravstvenimi težavami so Slovenci omenili težave s hrbtenico, sledili so zvišan krvni pritisk, glavoboli, alergije, revma in posledice različnih poškodb.

Veliko pravil, malo nadzora

Na lansko vprašanje Delove novinarke, zakaj se ni ministrstvo nikoli odzvalo na skoraj deset let staro pobudo zdravniškega združenja, da bi bilo treba izobraževanje zdravnikov ob pomoči farmacevtske industrije urediti s posebnim pravilnikom, je nekdanji sekretar na ministrstvu za zdravje Darko Žiberna odgovoril, da se na ministrstvu z domnevnim podkupovanjem zdravnikov nimajo namena ukvarjati, ker naj bi bila »regulativa na tem področju dovolj čvrsta«. Drugo vprašanje pa je, ali se ta domnevno »dovolj čvrsta regulativa« tudi izvaja. Računsko sodišče je namreč ugotovilo, da pristojne ustanove (ministrstvo za zdravje, ZZZS, zdravniška in lekarniška zbornica, javna agencija za zdravila …) nadzore sicer izvajajo, vendar se le redko usmerjajo na področje zdravil. Prav tako niso pridobili popolnih podatkov, kakšni so bili rezultati nadzorov in kakšni so bili dejanski učinki. Na javni agenciji za zdravila smo izvedeli, da doslej ni bilo nobene prijave, vezane na 88. člen zakona o zdravilih, ki opredeljuje oglaševanje zdravil strokovni javnosti. Zdravniška zbornica ni obravnavala še nobene kršitve 10. člena kodeksa medicinske deontologije, ki zdravnikom prepoveduje osebno okoriščanje z »nagradami za propagiranje farmacevtskih, kozmetskih in drugih proizvodov«. V Leku in Krki na vprašanja, povezana z oglaševanjem zdravil strokovni javnosti in pravili, ki jih morajo upoštevati njihovi »strokovni sodelavci«, niso odgovorili. Na mednarodnem forumu tujih farmacevtskih družb pa so doslej obravnavali štiri kršitve njihovega kodeksa seznanjanja in obveščanja o zdravilih na recept.

Nizek ugled farmacevtske industrije

Lanska raziskava podjetja Harris Interactive, ki meri ugled vidnih ameriških podjetij, je farmacevtsko panogo uvrstila samo pred naftno in tobačno industrijo ter potrdila, da je farmacevtska industrija v zadnjih letih izgubila večino nekdanjega ugleda. Nedavna anketa, ki so jo pripravili uredniki ameriške revije Pharma Marketing News, je pokazala, da javnost farmacevtskim podjetjem najbolj zameri namerno prikrivanje negativnih stranskih učinkov zdravil, visoke cene zdravil, velike dobičke in izumljanje novih bolezni. Veliko negativne publicitete so si farmacevtska podjetja prislužila tudi z neetičnim kliničnim preizkušanjem zdravil v revnih predelih sveta, s pomanjkanjem posluha za tiste, ki si njihovih zdravil ne morejo privoščiti, in pritiski na mednarodne organizacije (IMF, Svetovne banke …), naj »ukrotijo« države, ki so se uprle zlorabi njihovih patentnih monopolov in začele izdelovati cenejša generična zdravila za svoje državljane (Brazilijo, Indijo, Tajsko …).

Korupcija? Kakšna korupcija?

»Slovensko zdravstveno osebje korupcijo razume predvsem kot manjša, priložnostna koruptivna dejanja, denimo preskakovanje čakalnih vrst in nepravilno zaračunavanje storitev. Ker je takih dejanj po njihovem mnenju razmeroma malo, so prepričani, da pri njih korupcije ni,« nam je pojasnil svetovalec protikorupcijske komisije Mirjan Hren. Precej manj pa so zdravniki občutljivi na mehkejše prijeme, ki jih s pridom izrabljajo farmacevtska podjetja in dobavitelji medicinske opreme. »Ti svoje izdelke pogosto prodajajo v paketu z izobraževalnimi seminarji in donacijami. Vedeti pa moramo, da sprejemanje sponzorskih in donatorskih sredstev otežuje izračun poštenih nabavnih cen in marž ter neobjektivno vpliva na zdravstveno osebje pri izbiri različnih možnosti nabave,« je povedal Hren. Zato odločitev za nakup zdravila ali aparature pogosto ne temelji na lastnostih nabavljenega blaga in njegove cene, ampak na višini sponzorskih ali donatorskih sredstev, ki jih bo prejela bolnišnica ali kar zdravnik, ki je nakup odobril.